Estudo Comparativo | Eletrólise Percutânea de Baixas e Altas Intensidades – Análise Funcional e Estrutural

Para a interpretação dos resultados do “Estudo Comparativo da Eletrólise Percutânea de baixa e alta intensidade na tendinopatia rotuliana. Análise funcional e estrutural.”Javier Herraiz Garvín, Coordenador de Docência e Investigação da EPTE® Eletrólise Percutânea Terapêutica, realizou uma minuciosa revisão bibliográfica em relação à abordagem terapêutica do tendão, à forma de avaliá-lo mediante provas de imagem e às mudanças produzidas no mesmo por consequência do tratamento.

Essa análise realizou-se a partir de um ponto de vista construtivo de maneira a encontrar uma resposta para algumas questões colocadas pelos profissionais da saúde.

Na tabela 1 pode encontrar-se um quadro com as conclusões desta análise:

  • Melhoria no STIFFNESS do tendão é provocada mais pelas mudanças nas propriedades do material que por uma modificação no CSA do tendão;
  • Correlacionar uma mudança na área do tendão com uma maior resposta a nível regenarativo do tecido é um erro;
  • Esperar mudanças a curto/médio prazo na reestruturação do tecido após a aplicação de uma técnica mínimamente invasiva como a Eletrólise Percutânea é um erro. Ainda mais se ferramenta de medida não é a correcta;
  • Dentro das ferramentas de diagnóstico por imagem é dificilmente quatificável as propriedades elásticas do tecido mediante ultrasonografia convencional e muito menos se a qualidade do aparelho for baixa. Seria necessário aplicar outros procedimentos;
  • Para poder medir estas variáveis seria necessária a utilização de outras ferramentas como a sonoelastografia mediante shearwave ou UTC.

Tabla 1. Conclusões Finais

Para poder alcançar estas conclusões será necessário analizar e dar resposta às siguintes questões:

  • Que mudanças acontecem no tecido após uma intervenção?
  • Existe relação entre essas mudanças no tecido e a história clínica do paciente?
  • Qual é a capacidade da Ecografia  convencional para visualizar mudanças no tecido a curto/médio prazo?

1. Que mudanças acontecem no tecido após uma intervenção?

Para responder a questão é necessário analizar-se em primeiro lugar quais são as mudanças e/ou adaptações que se produzem no tendão a um dos estímulos mais estudados: A CARGA.

  • O tendão é uma estrutura que responde a diferentes regimes de carga;
  • A carga deve ser progressiva de menos a mais;
  • A magnitude da carga tem um papel mais importante que o tipo de contracção;
  • As adaptações no tecido a esta carga produzem-se através de modificações nas propriedades mecânicas (STIFFNESS), mediado por mudanças no material (valor de Módulo de Young´s) e mudanças na morfologia do tendão (valor de Cross Sectional Area, CSA);
  • As mudanças no Stiffness encontram-se relacionadas principalmente com as adaptações que tem lugar no material MAS que em mudanças em relação à sua morfologia (CSA).

Bibliografia:

    • Por tanto, um ponto a destacar é que:

Uma mudança no CSA do tendão NÃO implica um cambio nas propiedades do material e, por tanto, uma melhora da sua capacidade de carga.

No estudo após uma análise realça-se:

“A modalidade de aplicação com intensidades altas gera maiores cambios na área do tendão estimulada, associados a uma regeneração dp mesmo.”

Um cambio na área do tendão (CSA) apenas implica uma reacção a nível do paratenon o outer tendinoso, NÃO se pode estabelecer uma correlação entre uma modificação da área e uma melhora das propiedades elásticas do tendão e por tanto uma maior regeneração do tecido. 

Agora a pergunta a formular novamente seria a seguinte:

2. Existe relação entre essas mudanças no tecido e a história clínica do paciente?

O que diz a literatura:

  • Cambios na estrutura do tendão NÃO explicam a resposta ao exercício terapêutico;
  • O valor do tratamento deve ser guiada pela exploração clínica e a percepção do paciente mais que pela visualização de mudanças na prova de imagen de forma independente;
  • alteração estrutural é outro fator de risco que influencia o aparecimento de uma lesão;
  • No caso do tendão de Aquiles e do tendão rotuliano o risco de desenvolver lesão é 5 vezes maior.

Bibliografia:

Seguidamente, apresenta-se a análise de diferentes estudos onde se encontra uma correlação entre a melhora clínica do paciente e as alterações na análise das provas de imagen.

Deste modo é possível dar resposta às questões 2 e 3:

3. Qual é a capacidade da Ecografia Convencional para visualizar mudanças no tecido a curto/médio prazo?

Tal e como foi analizado anteriormente, a maior parte das adaptações que se produzem no tecido e que vão melhorar o STIFFNESS serão consequência de mudanças nas propriedades elásticas do mesmo, mais que por modificações em relação à sua área.

Mediante US (Ultrasound) convencional é fácilmente quatificável o CSA do tendão, mas, outro tema completamente diferente é poder visualizar de forma objetiva ou, pelo menos do modo que se apresenta neste estudo. As propriedades do material cuja forma de medição mais correcta seria mediante a medição do módulo de Young´s.

Para poder quantificar este aspecto, o ideal seria utilizar outras ferramentas de diagnóstico por imagem como a Sonoelastografia por Shearwave ou a caracterização do tecido mediante a utilização de ultrasonografia UTC (Ultrasound Tissue Characterisation, http://utcimaging.com/human/) .

Analizemos o seguinte estudo onde foram aplicados exercícios excêntricos a um grupo de sujeitos com tendinopatia no corpo do tendão de Aquiles. À parte da análise estrutural com UTC, foi analizado como variável os presentes resultados numa escala de avaliação da dor e da funcionalidade VISA-A (Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles). Imagem 1Falta relación estructura tendón resultado clínico después de ejercicios excéntricos en la tendinitis de Aquiles

Imagem 1. Vos, Robert J. de, Marinus P. Heijboer, Harrie Weinans, A. N. Verhaar J, and T. M. van Schie J. “Tendon Structure’s Lack of Relation to Clinical Outcome after Eccentric Exercises in Chronic Midportion Achilles Tendinopathy.” Journal of Sport Rehabilitation 21, no. 1 (February 2012): 34–43.

Pontos a destacar:

  • Aumento dos valores da escala VISA-A não se correlaciona com um aumento na proporção de colágeno tipo I e II;
  • Não existe uma resposta a curto prazo que melhore a organização do colágeno após a realização do exercício excêntrico;
  • Não se pode relacionar mudanças na estrutura do tendão com a severidade da lesão e a imagem não se pode utilizar como um predictor da clínica.

Até aqui foi detalhado o efeito da carga no tendão e como poder visualizar as alterações que se produzem nas propriedades do material. Seguidamente, são analizados os dados obtidos após a aplicação da uma técnica invasiva em pacientes com tendinopatia do corpo do tendão de Aquiles e a conseguinte análise dos resultados mediante a variável UTC e VISA-A.

Imagem 2.

Achilles Tendinopathy-Do Plantaris Tendon Removal and Achilles Tendon Scraping Improve Tendon Structure? A Prospective Study Using Ultrasound Tissue Characterisation.

Imagem 2. Masci L, Spang C, van Schie HTM, et al, Achilles tendinopathy—do plantaris tendon removal and Achilles tendon scraping improve tendon structure? A prospective study using ultrasound tissue characterisation. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2015;1:e000005. doi: 10.1136/bmjsem-2015-000005

Ponto a destacar:

    • Depois de realizar uma técnica invasiva (altamente invasiva em comparação com a eletrólise) como o scraping (limpeza do tecido afuncional) e outras: são necessários 6 meses para poder avaliar as alterações a nível das propriedades do tecido mediante uma prova altamente sensível e específica para a determinação dos mesmos como é a UTC.

Bibliografia:

  • Khan, K. M., and A. Scott. “Mechanotherapy: How Physical Therapists’ Prescription of Exercise Promotes Tissue Repair.” British Journal of Sports Medicine 43, no. 4 (April 1, 2009): 247–52.
  • Bohm, Sebastian, Falk Mersmann, and Adamantios Arampatzis. “Human Tendon Adaptation in Response to Mechanical Loading: A Systematic Review and Meta-Analysis of Exercise Intervention Studies on Healthy Adults.” Sports Medicine – Open 1, no. 1 (December 2015): 7.
  • Drew, Benjamin T., Toby O. Smith, Chris Littlewood, and Ben Sturrock. “Do Structural Changes (eg, Collagen/matrix) Explain the Response to Therapeutic Exercises in Tendinopathy: A Systematic Review.” British Journal of Sports Medicine 48, no. 12 (June 2014): 966–72.
  • Cook, J. L., E. Rio, C. R. Purdam, and S. I. Docking. “Revisiting the Continuum Model of Tendon Pathology: What Is Its Merit in Clinical Practice and Research?” British Journal of Sports Medicine 50, no. 19 (October 2016): 1187–91.
  • Vos, Robert J. de, Marinus P. Heijboer, Harrie Weinans, A. N. Verhaar J, and T. M. van Schie J. “Tendon Structure’s Lack of Relation to Clinical Outcome after Eccentric Exercises in Chronic Midportion Achilles Tendinopathy.” Journal of Sport Rehabilitation 21, no. 1 (February 2012): 34–43.
  • Masci L, Spang C, van Schie HTM, et al, Achilles tendinopathy—do plantaris tendon removal and Achilles tendon scraping improve tendon structure? A prospective study using ultrasound tissue characterisation. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2015;1:e000005. doi: 10.1136/bmjsem-2015-000005
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