Javier Herraiz – análisis funcional y estructural -Estudio comparativo de la electrolisis percutánea a baja y alta intensidad en la tendinopatía rotuliana

Para la interpretación de los resultados del estudio “Estudio comparativo de la electrolisis percutánea a baja y alta intensidad en la tendinopatía rotuliana. Análisis funcional y estructural.” Javier Herraiz Garvín, Coordinador docencia e investigación en Electrólisis Percutánea Terapéutica EPTE® ha realizado una revisión de la bibliografía reciente en relación al manejo terapéutico del tendón y de la forma de valorar mediante pruebas de imagen los cambios producidos en éste como consecuencia del tratamiento.

Dicho análisis se ha realizado desde un punto de vista constructivo e intentando dar respuesta a algunas de las preguntas que nos planteamos en nuestro día a día, dando lugar de este modo a un foro de debate y crecimiento científico.

En la tabla 1. adelantamos un cuadro con las conclusiones finales de este análisis:

  • La mejora en el STIFFNESS del tendón vendrá dada más por cambios en las propiedades del material del mismo que por una modificación en el CSA del tendón.
  • Correlacionar un cambio en el área del tendón con una mayor respuesta a nivel de regeneración del tejido es un error.
  • Esperar cambios a corto/medio plazo en la reestructuración del tejido tras la aplicación de una técnica mínimamente invasiva como es la electrólisis es un error. Y más si la herramienta de medida no es la correcta.
  • Dentro de las herramientas de diagnóstico por imagen es difícilmente cuantificable las propiedades elásticas del tejido mediante ultrasonografía convencional y menos aún si la calidad del mismo es baja. En todo caso, sería necesario emplear otros procedimientos.
  • Para poder medir estas variables sería necesario la utilización de otras herramientas como la sonoelastografia mediante shearwave o UTC.

Tabla 1. Conclusiones finales 

Para poder alcanzar estas conclusiones será necesario analizar y dar respuesta a las siguientes cuestiones:

  • ¿Qué cambios tienen lugar en el tejido tras una intervención?
  • ¿Existe relación entre dichos cambios en el tejido y la clínica del paciente?
  • ¿Cuál es la capacidad de la Ecografía convencional para visualizar cambios en el tejido a corto/medio plazo?

1. ¿Qué cambios tienen lugar en el tejido tras una intervención?

Para ello analizaremos en primer lugar cuales son los cambios y/o adaptaciones que se producen en el tendón a uno de los estímulos más estudiados: LA CARGA.

  • El tendón es una estructura que responde a diferentes regímenes de carga.
  • La carga debe ser progresiva de menos a más.
  • La Magnitud de la carga juega un papel más importante que el tipo de contracción.
  • Las adaptaciones en el tejido a esta carga se producen a través de modificaciones en las propiedades mecánicas (STIFFNESS), mediado por cambios en el material (valor de Módulo de Young´s) y cambios en la morfología del tendón (valor de Cross Sectional Area, CSA).
  • Ahora bien, los cambios en el Stiffness se encuentran relacionados principalmente con las adaptaciones que tienen lugar en el material MAS que en cambios en relación a su morfología (CSA).

Bibliografía:

    • Por lo tanto, un punto a destacar es que:

un cambio en el CSA del tendón NO implica un cambio en las propiedades del material y por tanto una mejora en su capacidad de carga.

En el estudio bajo análisis se remarca:

“La modalidad de aplicación con intensidades altas genera mayores cambios en el área del tendón estimulada, asociados a una regeneración del mismo.”

Un cambio en el área del tendón (CSA) solo implica una reacción a nivel del paratenon u outer tendinoso, NO se puede establecer una correlación entre una modificación del área y una mejora de las propiedades elásticas del tendón y por ende una mayor regeneración del tejido.

Ahora la pregunta a formular nuevamente sería la siguiente:

2. ¿Existe relación entre dichos cambios en el tejido y la clínica del paciente?

Que dice la literatura:

  • Cambios en la estructura del tendón NO explican la respuesta al ejercicio terapéutico.
  • La valoración del tratamiento debe ser guiada por la exploración clínica y la percepción del paciente más que por la visualización de cambios en la prueba de imagen de forma aislada.
  • La alteración estructural es un factor de riesgo más para la aparición de la lesión.
  • En el caso del tendón de Aquiles y del tendón rotuliano el riesgo de desarrollar lesión es 5 veces mayor.

Bibliografía:

Analizaremos a continuación diferentes estudios donde intentan encontrar una correlación entre mejoría clínica del paciente y cambios en el análisis de las pruebas de imagen, tras la aplicación de uno de los tratamientos más estudiados hasta la fecha: el protocolo de ejercicio excéntrico de Alfredson para patología de cuerpo del tendón de Aquiles.

De éste modo daremos respuesta a la pregunta 2 y 3.

3. ¿ Cuál es la capacidad de la ecografía convencional para visualizar cambios en el tejido a corto/medio plazo ?

Como hemos analizado previamente, la mayor parte de las adaptaciones que se producen en el tejido y que van a mejorar el STIFFNESS vendrán dadas por cambios en las propiedades elásticas del mismo, más que por modificaciones en relación a su área.

Mediante US (Ultrasound) convencional es fácilmente cuantificable el CSA del tendón, pero otro tema es poder visualizar de forma objetiva o al menos del modo que se presenta en este estudio, las propiedades del material cuya forma de medición más correcta seria mediante la medición del módulo de Young´s.

Para poder cuantificar este aspecto, lo ideal sería utilizar otras herramientas de diagnóstico por imagen como la Sonoelastografia por Shearwave que se está abriendo un campo en la aplicación en tejido musculoesquelético o la caracterización del tejido mediante ultrasonografía UTC (siglas en ingles de Ultrasound Tissue Characterisation, http://utcimaging.com/human/) .

Analizaremos el siguiente estudio donde se aplicó un entrenamiento mediante ejercicio excéntrico a un grupo de sujetos con tendinopatia del cuerpo del tendón de Aquiles. Además del análisis estructural mediante UTC , se analizó como variable los resultados presentes en una escala de valoración del dolor y de la funcionalidad VISA-A (Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles). Imagen 1Falta relación estructura tendón resultado clínico después de ejercicios excéntricos en la tendinitis de Aquiles

Imagen 1. Vos, Robert J. de, Marinus P. Heijboer, Harrie Weinans, A. N. Verhaar J, and T. M. van Schie J. “Tendon Structure’s Lack of Relation to Clinical Outcome after Eccentric Exercises in Chronic Midportion Achilles Tendinopathy.” Journal of Sport Rehabilitation 21, no. 1 (February 2012): 34–43.

Puntos a destacar:

  • Un incremento en los valores de la escala VISA-A no se correlaciona con un aumento en la proporción de colágeno tipo I y II.
  • No existe una respuesta a corto plazo que mejore la organización del colágeno tras la realización de ejercicio excéntrico
  • No se puede relacionar cambios en la estructura del tendón con la severidad de la lesión y la imagen no se puede emplear como un predictor de la clínica.

Hasta ahora hemos detallado el efecto de la carga en el tendón y como poder visualizar los cambios que se producen en las propiedades del material, analizaremos en el siguiente paper los datos obtenidos tras la aplicación de una técnica invasiva (scraping y escisión del tendón del plantar delgado) en pacientes con tendinopatia del cuerpo del tendón de Aquiles y el consiguiente análisis de los resultados mediante variable de UTC y VISA-A. Imagen 2.Achilles Tendinopathy-Do Plantaris Tendon Removal and Achilles Tendon Scraping Improve Tendon Structure? A Prospective Study Using Ultrasound Tissue Characterisation.

Imagen 2. Masci L, Spang C, van Schie HTM, et al, Achilles tendinopathy—do plantaris tendon removal and Achilles tendon scraping improve tendon structure? A prospective study using ultrasound tissue characterisation. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2015;1:e000005. doi: 10.1136/bmjsem-2015-000005

Punto a destacar:

    después de realizar una técnica invasiva (altamente invasiva en comparación con la electrólisis) como es el scraping (limpieza del tejido afuncional) y de la escisión del tendón del plantar delgado,
    son necesarios 6 meses para poder evaluar los cambios en las propiedades del tejido mediante una prueba altamente sensible y específica para la determinación de los mismos como es UTC.

Bibliografía:

  • Khan, K. M., and A. Scott. “Mechanotherapy: How Physical Therapists’ Prescription of Exercise Promotes Tissue Repair.” British Journal of Sports Medicine 43, no. 4 (April 1, 2009): 247–52.
  • Bohm, Sebastian, Falk Mersmann, and Adamantios Arampatzis. “Human Tendon Adaptation in Response to Mechanical Loading: A Systematic Review and Meta-Analysis of Exercise Intervention Studies on Healthy Adults.” Sports Medicine – Open 1, no. 1 (December 2015): 7.
  • Drew, Benjamin T., Toby O. Smith, Chris Littlewood, and Ben Sturrock. “Do Structural Changes (eg, Collagen/matrix) Explain the Response to Therapeutic Exercises in Tendinopathy: A Systematic Review.” British Journal of Sports Medicine 48, no. 12 (June 2014): 966–72.
  • Cook, J. L., E. Rio, C. R. Purdam, and S. I. Docking. “Revisiting the Continuum Model of Tendon Pathology: What Is Its Merit in Clinical Practice and Research?” British Journal of Sports Medicine 50, no. 19 (October 2016): 1187–91.
  • Vos, Robert J. de, Marinus P. Heijboer, Harrie Weinans, A. N. Verhaar J, and T. M. van Schie J. “Tendon Structure’s Lack of Relation to Clinical Outcome after Eccentric Exercises in Chronic Midportion Achilles Tendinopathy.” Journal of Sport Rehabilitation 21, no. 1 (February 2012): 34–43.
  • Masci L, Spang C, van Schie HTM, et al, Achilles tendinopathy—do plantaris tendon removal and Achilles tendon scraping improve tendon structure? A prospective study using ultrasound tissue characterisation. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2015;1:e000005. doi: 10.1136/bmjsem-2015-000005
Online Assistance